Dissertation

1. Einleitung

2.  Patientengut und Methodik

3. Ergebnisse

4. Diskussion

4.1. Methode
4.1.1. Natrium-Fluoreszein
4.1.2. Saugnapfokulopression
4.1.3. bildgebende Verfahren
4.2. Fluoreszenzangiographie unter absinkendem intraokularen Druck  (FLADOP)
4.2.1. Füllungsphasen der FLADOP
4.2.2. segmentale Struktur der Aderhaut
4.2.3. perimakuläre Aderhautfüllung
4.2.4. peripapilläre Aderhautfüllung
4.3. Quantifizierung der choroidalen Perfusion
4.3.1. Perfusionsdruckspanne der Aderhaut
4.3.2. Aderhautdurchblutungsstörungen

6. Literatur

7. Anhang

8. Danksagung
 
 

4. Diskussion
4.1. Methode	Ein Ziel unserer Studie ist es, eine angiographische Methode zu entwickeln, die einerseits es ermöglicht, alle Gefäßabschnitte und somit die Anatomie der Aderhaut darzustellen, andererseits aus den angiographischen Beobachtungen quantitative Parameter zur Beurteilung der Perfusion der Aderhaut zu entwickeln.
4.1.1. Natrium-Fluoreszein	Zu fluoreszenzangiographischen Studien der Aderhaut am Menschen stehen zur Zeit zwei in ihren Eigenschaften sehr unterschiedliche Substanzen zur Verfügung : Natrium-Fluoreszein und Indocyanin-Grün (Novotny und Alvis , 1961; Kogure et al., 1970; Flower et al., 1972, 1976).  Das Emissionsmaximum von Natrium-Fluoreszein liegt im Bereich des Absorptionsspektrums des retinalen Pigmentepithels (Behrendt et al., 1965).  Ein großer Anteil der aus der Aderhaut stammenden Fluoreszenz wird somit bereits hier absorbiert. Dagegen zeigt das retinale Pigmentepithel eine gute Durchlässigkeit für den nahen Infrarotbereich des Farbspektrums. Da das Exzitations- und Emissionsmaximum des Indocyanin-Grüns in diesem Bereich liegt, kann der größte Anteil der Aderhautfluoreszenz das Pigmentepithel passieren (Hochheimer et al., 1978; Destro et al., 1989).    Ein weiterer Unterschied besteht im Verhalten der beiden Farbstoffe während der Passage durch die Choriokapillaris.   Fluoreszein kann aufgrund seines geringeren Molekülgewichts und seiner geringeren Proteinbindung die fenestrierten Sinusoiden verlassen und sich im Interstitium der Choriokapillaris anreichern. Es kommt zur sogenannten ' Hintergrundfluoreszenz ', die eine Beurteilung der tieferliegenden Aderhautgefäße verhindert (Schatz et al., 1978).  Andererseits ermöglicht gerade die starke Anfärbung der Sinusoiden und des Interstitiums der Choriokapillaris weitergehende Analysen zur Hämodynamik in diesem Abschnitt der Aderhaut.   Indocyanin-Grün tritt kaum aus den Sinusoiden aus, wodurch die Gesamtfluoreszenz der Choriokapillaris nur aus dem einschichtigen Kapillarnetz der Lobuli hervorgeht. Dies hat zur Folge, daß die großkalibrigen Aderhautgefäße der Sattler'schen und Haller'schen Schicht ohne Kontrastminderung zur Darstellung kommen und quantitativen Analyseverfahren zugänglich sind. Aus diesem Grund geben verschiedene Autoren dem Farbstoff Indocyanin-Grün den Vorzug zu Studien der Aderhautzirkulation (Speiser et al., 1984; Bischoff, 1989; Prünte, 1988, 1991; Baumgartner, 1990).   Angiographische Untersuchungen mit Indocyanin-Grün zielen vorallem auf die Darstellung der mittleren und größeren Aderhautgefäße. Die Beurteilbarkeit der Choriokapillaris selbst wird durch den Überstrahlungseffekt dieser tieferliegenden Gefäße weitestgehend beeinträchtigt (Flower, 1976; Speiser und Bischoff, 1984).   Keiner der beiden Farbstoffe besitzt somit die Fähigkeit, das Gefäßnetz der Aderhaut in seiner Gesamtheit darzustellen.   Dollery und Mitarbeiter (1968) konnten im Tierexperiment erstmals zeigen, daß unter künstlicher Erhöhung des intraokularen Drucks eine angiographische Darstellung der tieferliegenden Aderhautgefäße mit Na-Fluoreszein möglich ist. Bei hohen intraokularen Drucken kommt es zu einer Füllungsverzögerung im choroidalen Gefäßbett, wodurch das normalerweise frühe Auftreten der Hintergrundfluoreszenz vermieden wird. Die Füllungsvorgänge im Bereich der größeren Aderhautgefäße können beobachtet werden, ebenso wie das spätere Füllungsmuster der Choriokapillaris. Zu gleichen Ergebnissen kamen auch Blumenthal (1970, 1971), Gitter (1969) und Mitarbeiter, die entsprechende Untersuchungen am Menschen durchführten.   Da in der vorliegenden Studie unter anderem die verschiedenen segmentalen Füllungsmuster der Choriokapillaris beschrieben werden sollen, wurde Na-Fluoreszein aufgrund seiner oben genannten Eigenschaften der Vorzug gegeben. Auch die von uns entworfenen druckabhängigen Perfusionsparameter der Aderhaut beziehen sich auf das lobuläre Füllungsverhalten der Choriokapillaris. Eine solche Analyse der Aderhautperfusion ist mit Indocyanin-Grün nicht möglich, da, wie oben gesagt, die Fluoreszenz der Choriokapillaris durch die tieferliegenden Aderhautgefäße überstrahlt wird.   Neue Farbstoffe zur Fluoreszenzangiographie werden zur Zeit im Tierexperiment erprobt (Hochheimer et al., 1978, Oncel et al., 1990). Als Beispiel sei hier Calcein genannt. Es besitzt im allgemeinen die gleichen Eigenschaften wie Na-Fluoreszein, verweilt aber länger im Gefäßsystem und erzeugt somit eine geringere Hintergrundfluoreszenz. Diese Substanzen sind jedoch noch nicht zur Fluoreszenzangiographie am Mensch zugelassen.
4.1.2. Saugnapfokulopression	In experimentellen Untersuchungen über den Einfluß einer intraokularen Druckerhöhung auf das retinale und choroidale Gefäßbett kamen bereits verschiedenste Methoden zum Einsatz. Dies gilt sowohl für die Methode der intraokularen Druckerhöhung, als auch für Methode der Gefäßdarstellung.   Zur kurzzeitigen Steigerung des intraokularen Drucks bediente man sich im Tierexperiment der Kanülierung der Vorderkammer, der Umschnürung des Bulbus mit Gummi- oder Stoffbändern und der Saugnapfokulopression (Skotnicki, 1957; Flocks et al., 1959; Ernest und Potts, 1968; Alterman und Henkind, 1968; Dollery et al., 1968; Best et al., 1969).    In in vivo Studien am menschlichen Auge kommt die Saugnapfokulopression nach Kukán und die Kompressionsmethode nach Bailliart zum Einsatz  (Gitter et al., 1969; Blumenthal et al., 1970, 1971; Archer, 1972; Richard, 1985b; Ulrich et al., 1988; Bischoff, 1988).   Mit Hilfe der Kompressionsmethode (Ophthalmodynamometer nach Müller) untersucht Richard den Einfluß des intraokularen Drucks auf die verschiedenen Kreislaufzeiten der Netzhautzirkulation. In dieser Studie werden Videoangiogramme bei künstlich erhöhtem intraokularen Druck aufgenommen, wobei der Druckzuwachs während der gesamten Aufnahme konstant gehalten wird (Richard, 1985b).   Für die Fluoreszenzangiographie bei absinkendem intraokularen Druck (FLADOP) ist es jedoch erforderlich, den intraokularen Druck frei variieren zu können. Nach einer initialen intraokularen Druckerhöhung auf suprasystolische Werte wird der intraokulare Druck gleichmäßig wieder reduziert. Für eine solche Veränderung des intraokularen Drucks ist die Saugnapfokulopression der Kompressionsmethode überlegen (Kukán, 1931, 1936ab).  Nachteile der Methode nach Bailliart sind folgende: Durch die Kompression und Dislokation des Bulbus gegen die mediale Orbitawand können auf die retrobulbären Gefäße Kräfte einwirken, sodaß eine Beeinflussung der retinalen und choroidalen Hämodynamik möglich ist. Der Stempel des Dynamometers muß stets senkrecht zur Bulbusoberfläche aufgesetzt werden, um zu gewährleisten, daß die am Dynamometer abgelesene Kraft mit der tatsächlich auf den Bulbus einwirkenden Kraft übereinstimmt. Dies erfordert eine besondere Geschicklichkeit des Untersuchers. Des weiteren ist ein Abrutschen des Dynamometerstempels auf der feuchten Bindehaut nicht selten, vorallem bei wenig kollaborativen und unruhigen Patienten (Kukán 1936ab, Galin 1969ab).  Ein wesentlicher Nachteil für die Nutzung des Müller'schen Dynamometers zu angiographischen Studien ist die Einschränkung der freien Beweglichkeit des Bulbus in der Orbita. Ebenso erschwert die postero-nasale Dislokation des Augapfels während der Druckerhöhung den Funduseinblick.    In unseren Untersuchungen erweist sich die Saugnapfokulopression als zuverlässige und reproduzierbare Methode zur künstlichen Erhöhung des intraokularen Drucks. Da Kraft und Gegenkraft an derselben Seite des Bulbus wirken, bleibt dieser frei beweglich. Der Patient kann dem Fixierlämpchen der Funduskamera frei folgen, der gewünschte Fundusausschnitt läßt sich problemlos einstellen.   Das Prinzip der Saugnapfokulopression macht es notwendig, daß zu einer gleichen intraokularen Druckerhöhung wesentlich größere Kräfte auf Bindehaut und Sklera einwirken als bei der Impressionsmethode (Uyemura et al., 1936; Kukán, 1936ab; Ericson, 1958).  Obgleich im Bereich des Saugnapfs negative Druckdifferenzen von bis zu 600 mmHg erreicht werden, können wir außer einer passageren Dilatation der konjunktivalen Gefäße im Bereich der Ansatzstelle keine Nebenwirkung beobachten. Alterationen der entsprechenden Netzhaut- und Aderhautareale können ophthalmoskopisch ausgeschlossen werden.    In der Literatur finden sich keine Hinweise auf wesentliche Nebenwirkungen der Saugnapfokulopression. Kukán selbst schreibt, daß ' die Saugung keine unangenehmen oder gar schädliche Folgen ' habe (Kukán, 1936a). Galin (1969ab) untersucht insgesamt 65 Probanden. Dabei werden bis zu vier Okulopressionen in kurzer Folge durchgeführt, ohne daß es zu Komplikationen kommt. Stodtmeister und Mitarbeiter (1989) beobachten bei über 1500 Untersuchungen in rund 1% der Fälle die Entwicklung eines gering ausgeprägten Hyposphagmas als einzige Komplikation. Auch Ulrich (1989) betont, neben ' sehr seltenen ', umschriebenen, subkonjunktivalen Einblutungen keine weiteren Nebenwirkungen festgestellt zu haben.    Nachdem Kukán im Jahre 1936 die Grundlagen zur klinischen Anwendung der Saugnapfokulopression beschrieben hatte, wurden eine Vielzahl von Apparaturen zur Saugnapfokulopression entwickelt (Mikuni et al., 1960; Drance, 1962; Galin et al., 1969ab; Ulrich et al., 1985, 1987).   Zur Fluoreszenzangiographie unter absinkendem Augeninnendruck kommt in unserer Studie zunächst der Okulo-Oszillo-Dynamograph nach Ulrich und Ulrich (OODG, 1987) zum Einstatz. Eine ausführliche Beschreibung des Gerätes wird in Kapitel 2.2.3.3. gegeben. Die negative Druckdifferenz im Saugnapf wird hier mittels Membranpumpen generiert. Der Druckausgleich nach Erreichen suprasystolischer Augeninnendrucke wird durch Mikroprozessoren gesteuert und folgt einem festgelegten Verlauf, der sich nicht variieren läßt.    Nach einer ersten Untersuchungsreihe müssen wir feststellen, daß sich der Druckausgleich mit dem OODG zu rasch vollzieht. Dies hat zur Folge, daß die Verteilung des Fluoreszeins im retinalen und choroidalen Gefäßbett nicht mehr alleine vom augenblicklich herrschenden intraokularen Druck, sondern auch von der Flußgeschwindigkeit in den Gefäßen abhängt (Archer et al., 1972). Dies sollte aber vermieden werden, da die Beobachtungen und Aderhautperfusionsparameter der FLADOP in Abhängigkeit vom intraokularen Druck beschrieben werden.  Um die Frage zu klären, wie das Füllungsverhalten im retinalen und choroidalen Gefäßbett durch unterschiedliche Verläufe der Drucksenkungsphase beeinflußt wird, entwickeln wir ein eigenes Gerät zur Saugnapfokulopression. Als Grundlage dient das System nach Mikuni , das nach dem Prinzip des Quecksilbermanometers arbeitet (Mikuni, 1960). Ergänzend haben wir ein Drei-Wege-Hahn-System angebracht, in das verschiedene Ventile zum regulierten Drucksausgleich eingesetzt werden können (für Einzelheiten siehe Kapitel 2.2.3.1.).    Als Ergebnis können wir feststellen, daß die mittlere Drucksenkungsrate 1,66 mmHg/s betragen sollte, um zu gewährleisten, daß das Fluoreszein alle neu geöffneten Gefäßabschnitte bei entsprechendem Volumenfluß erreichen kann. Limitierender Faktor für eine weitere Verlängerung der Drucksenkungsphase stellt die Belastung des Patienten und des Patientenauges dar.   Obwohl von verschiedenen Autoren (Stodtmeisters et al., 1986a, Ulrich und Ulrich, 1984) zu elektrophysiologischen Untersuchungen längere Phasen der Saugnapfokulopression genutzt werden, beobachten wir, daß eine Saugnapfokulopression, die eine Gesamtdauer von 2 Minuten überschreitet, vom Patienten als unangenehm empfunden wird.    In einer vergleichbaren sequenzangiographischen Studie (Archer et al., 1972) wird der intraokulare Druck schrittweise um 3 mmHg wieder normalisiert, wobei jeweils ca. 2 Sekunden gewartet wird, um die vollständige Ausbreitung des Farbstoffes in den sich öffnenden Gefäßabschnitten zu ermöglichen. Dies entspricht einer durchschnittlichen Drucksenkungsrate von ungefähr 1,5 mmHg/s.  Für den OODG ermitteln wir eine durchschnittliche Drucksenkungsrate von 2,02 mmHg/s. Bei einem solch raschen Druckausgleich muß angezweifelt werden, ob sich die Verteilung des Farbstoffes in Abhängigkeit vom augenblicklich herrschenden intraokularen Druck beschreiben läßt.
4.1.3. Bildgebende Verfahren	In unserer Studie bedienen wir uns drei verschiedenen fluoreszenzangiographischen Bildgewinnungsverfahren :  Videoangiographie  (Richard, 1984) Sequenzangiographie   (Novotny und Alvis, 1961) digitales Funduskamerasystem (Koch et al. 1989) Der Aufbau der Untersuchungseinheiten wird in Kapitel 1.2., 2.2.1. und 2.2.2. beschrieben.    Die wesentlichen Unterschiede der einzelnen Aufnahmetechniken liegen in der zeitlichen und räumlichen Auflösung, sowie in den unterschiedlichen Möglichkeiten der weiteren Bearbeitung und Auswertung der gewonnenen Angiogramme.   Der Vorteil der Videoangiographie nach Richard ist das hohe zeitliche Auflösungsvermögen von 25 Bildern pro Sekunde (Richard, 1984). Mit dieser kontinuierlichen Aufnahmetechnik wird es erstmals möglich, die Passage des Fluoreszeins durch das retinale Gefäßnetz zuverlässig zu quantifizieren. Es lassen sich somit verschiedene Kreislaufzeiten ermitteln, die Auskunft über die retinale Perfusion geben.  Durch die Möglichkeit die Videoangiogramme in Einzelbildtechnik zu betrachten, kann eine Unterteilung der Netzhautkreislaufzeiten in verschiedene Phasen (arterieller Einstrom, kapilläre Perfusion und venöse Füllung) vorgenommen werden (Richard, 1984, 1985a, Wolf et al., 1989). Ebenso gelingt es erstmals, qualitative und quantitative Untersuchungen zur choroidalen Hämodynamik durchzuführen (Richard et al., 1989b, Richard, 1992).   Bei der FLADOP, wie wir sie in dieser Studie vorstellen, kann mit Hilfe der Videoangiographie der dynamische Füllungsprozeß in seiner Gesamtheit erfaßt werden. Insbesondere der pulsatile Einstrom des Farbstoffes in die retinalen Arteriolen kann nur mit Hilfe der Videoangiographie wiedergegeben werden. Die unter der FLADOP-Technik sichtbare segmentale Füllung der Aderhaut läßt sich kontinuierlich verfolgen, sowohl auf dem Gebiet der größeren Aderhautgefäße, als auch der Choriokapillaris. In der Zeitlupenauswertung der Angiogramme läßt sich die Ausbreitung des Fluoreszeins entsprechend der Anatomie des choroidalen Gefäßsystems exakt bestimmen. Es ist somit möglich, die retinale und choroidale Füllung in verschiedene Phasen zu unterteilen (s. Kap. 3.1.). Ebenso läßt sich die quantitative Auswertung der FLADOP aufgrund der hohen zeitlichen Auflösung der Videoangiographie wesentlich exakter durchführen als mit der Sequenzangiographie (Aderhautperfusionsdruckspanne, Kapitel 3.2.).   5 Angiogramme haben wir mit einem digitalen Funduskamera-System (DFC-512, Koch et al., 1989) aufgezeichnet. Die zeitliche Auflösung des Systems entspricht der klassischen Sequenzangiographie : die maximale Aufnahmefrequenz liegt bei 1 - 2 Bilder pro Sekunde. Die Besonderheit des DFC-512 ist die integrierte digitale Bildverarbeitung der Angiogramme. Die auf Festplatte beziehungsweise Laserdisk abgespeicherten Angiogramme lassen sich unmittelbar nach Abschluß der Aufnahme abrufen und einer Bildbearbeitung unterwerfen (s. Kap. 2.2.2.).   In der Frühphase der FLADOP füllen sich zunächst nur die großen Aderhautgefäße der Sattler'schen und Haller'schen Schicht. Im Gegensatz zum retinalen Gefäßsystem wird jedoch ein großer Anteil der Fluoreszenz durch das Pigmentepithel und die Chromatophoren der Aderhaut absorbiert. Die Darstellung der großen Aderhautgefäße ist somit stets lichtschwach und unscharf. Wie in Kapitel 3.2. beschrieben, läßt sich hier die digitale Bildverarbeitung sinnvoll einsetzen. Durch bestimmte Funktionen, wie zum Beispiel Bildschärfung, Kontrast- und Helligkeitsregelung können selbst schwache Fluoreszenzen hervorgehoben werden. Unsere Ergebnisse zeigen, daß zur Strukturanalyse der Aderhaut zwei wesentliche Schritte notwendig sind: Einerseits die Verzögerung des choroidalen Blutflusses durch die FLADOP-Technik, andererseits die digitale Bildbearbeitung der gewonnen Angiogramme.    Ein weiteres Ziel unserer Studie ist die Entwicklung neuer Parameter zur Quantifizierung der Aderhautperfusion. Im Verband mit der digitalen Bildverarbeitung stellen sich jedoch neue Probleme. Die von uns neu definierte Perfusionsdruckspanne wird aus zwei angiographischen Phänomenen abgeleitet. Zuerst muß vom Untersucher das Auftreten der ersten lobulären Fluoreszenz erkannt werden, des weiteren muß bestimmt werden, bei welchem intraokularen Druck die lobuläre Füllungsphase abgeschlossen ist, das heißt, wann alle Lobuli innerhalb des Bildausschnitts gefüllt sind.    Wie wir in Kapitel 3.2. gezeigt haben, ist es möglich, daß in der Frühphase der FLADOP lobuläre Fluoreszenzen nicht oder nur andeutungsweise zu erkennen sind. Nach digitaler Bildbearbeitung werden die schwachen Fluoreszenzen der Choriokapillaris jedoch so verstärkt, daß einzelne gefüllte Aderhautlobuli nun sichtbar werden.   Es stellt sich somit die Frage, welche Aufnahmen - bearbeitet oder unbearbeitet - zur Ermittlung der Perfusionsdruckspanne herangezogen werden sollen. Um eine Standardisierung zu erreichen, beurteilen wir nur Orginalbilder, nachdem lediglich eine Kontrastschärfung durchgeführt wurde.
4.2. Fluoreszenzangiographie unter absinkendem intraokularen Druck (FLADOP)	Für die Passage des Fluoreszeins durch das retinale Gefäßsystem können bereits mit der Fluoreszenzangiographie ohne intraokulare Druckerhöhung verschiedene Füllungsphasen beschrieben werden. Insbesondere die kontinuierliche Aufzeichnung mittels Videoangiographie ermöglicht es, den Beginn und das Ende dieser retinalen Füllungsphasen exakt zu ermitteltn und als Kreislaufzeiten auszudrücken (Richard, 1985a, 1988a).   In der Definition dieser videoangiographischen Kreislaufzeiten macht man sich die besondere Anatomie des retinalen Gefäßsystems zu Nutze. Das retinale Gefäßnetz wird, wenn man von zilioretinalen Gefäßen absieht, nur durch eine einzige Arterie - die Zentralarterie - versorgt. Ebenso wird das Blut durch ein einzelnes Gefäß, nämlich die Zentralvene, wieder abgeführt. Das retinale Gefäßnetz verhält sich somit wie ein serielles System: Das Blut, beziehungsweise das Fluoreszein muß die verschiedenen Gefäßabschnitte nacheinander passieren. Nach der Zentralarterie folgen die Arteriolen und Arteriolenäste, die in das retinale Kapillarnetz übergehen. Über die Venolenästen und größeren Venolen sammelt sich das Blut in der Zentralvene. Die Passage des Fluoreszeins läßt sich somit genau beobachten und quantifizieren.  Das ziliare Gefäßnetz weist prinzipiell eine gleichartige Strukturierung auf. Von der Arteria ophthalmica entspringen 2 - 3 Hauptziliararterien. Man unterscheidet eine laterale und mediale Hauptziliararterie. In einem Drittel (Weiter und Ernest, 1974) beziehungsweise in 9 % (Hayreh, 1962, 1983) der untersuchten Augen findet sich eine dritte Hauptziliararterie, die als obere Hauptziliararterie bezeichnet wird. Die laterale und mediale Hauptziliararterie können auch doppelt angelegt sein (Hayreh, 1962). In der Mehrzahl der untersuchten Augen (81 %) entspringt die mediale Hauptziliararterie zusammen mit der Zentralarterie aus einem gemeinsamen Gefäßstamm, der sich als erster Ast aus der Arteria ophthalmica abspaltet.    Im weiteren retrobulbären Verlauf teilen sich die Hauptziliararterien mehrmals und bilden 10 - 20 kurze hintere Ziliararterien, die die Sklera im Bereich des hinteren Pols durchdringen. Hierbei penetrieren die Äste der medialen Hauptziliararterie die Sklera nasal des Nervus opticus und Äste der lateralen Hauptziliararterie die Sklera temporal des Nervus opticus im Bereich der Makula, um sich in der Sattler'schen und Haller' schen Schicht der Aderhaut strahlenförmig zur Peripherie aufzuzweigen (Hayreh, 1975, 1983; De Laey, 1978; Amalric, 1973, 1983).    Der Übergang von den Arterien der Haller'schen Schicht zu den Lobuli der Choriokapillaris erfolgt sehr abrupt ohne stufenweise Verminderung des Gefäßlumens. Die präkapillären Arteriolen sind nur sehr kurz und münden dendritisch in die Choriokapillaris ein (Ducournau 1980; Heimann, 1974; Podesta und Ullerich, 1960; Ring und Fujino, 1967; Shimizu und Ujiie, 1978).  Die Choriokapillaris bildet das einschichtige Kapillarnetz der Aderhaut. Sie besteht aus aneinandergrenzenden Aderhautlobuli mit einem Durchmesser von ca. 1/4 PD. Die afferente Arteriole erreicht den Aderhautlobulus in seinem Zentrum, während die abführenden Venolen am Rande des Lobulus liegen (Hayreh, 1974). Die Venolen vereinigen sich zu größeren Gefäßen, die in die  - meist vier -  Vortexvenen münden (De Laey, 1978; Ducournau 1980).  Somit wird der wesentliche Unterschied zum retinalen Gefäßnetz deutlich. Können wir das zu- und abführende Hauptgefäß des retinalen Gefäßnetzes angiographisch ohne weiteres erfassen, so liegen die Hauptziliararterien mit den kurzen hinteren Ziliararterien retrobulbär. Erst nachdem die kurzen hinteren Ziliararterien die Sklera penetriert haben, um die Haller'sche Gefäßschicht der Aderhaut zu bilden, erreichen wir den angiographisch erfaßbaren Bereich des ziliaren Gefäßsystems. Das choroidale Gefäßnetz stellt somit nur die Endstrecke der ziliaren Gefäßnetzes dar. Die Aderhaut selbst wird nicht durch ein einzelnes Gefäß versorgt, sondern durch 10 - 20 hintere Ziliararterien, die als parallel geschaltete Gefäße die Sklera penetrieren. Ebenso können die Vortexvenen als parallel angeordnetes Drainagesystem angesehen werden.    Dies hat zur Folge, daß im Vergleich zum retinalen Gefäßsystem einerseits die Wegstrecke des Bluts bzw. des Fluoreszeins durch das choroidale Gefäßnetz wesentlich kürzer ist, anderseits die Kapazität des choroidalen Gefäßnetzes bedeutend größer ist. Bill kommt zu dem Ergebnis, daß der choroidale Blutfluß 20 mal größer ist als der retinale Blutfluß (Bill, 1975). Die Retina wird zu 80% aus dem Gefäßsystem der Aderhaut und nur zu 20% aus den Netzhautgefäßen versorgt (Niesel, 1980).  Für die Fluoreszenzangiographie bedeutet dies, daß durch die sehr kurze Füllungszeit der Aderhaut eine Beurteilung der tieferliegenden Gefäßschichten sowohl qualitativ als auch quantitativ nicht möglich ist. Insbesondere die klassische Sequenzangiographie (Novotny und Alvis, 1961) mit einer Bildfolgegeschwindigkeit von 1 bis 2 Aufnahmen pro Sekunde läßt es nicht zu, die Füllung der Aderhaut differenziert zu beurteilen.   Mit der Videofluoreszenzangiographie (Richard, 1984) gelang es erstmals, die Passage des Fluoreszeins unter physiologischen Bedingungen kontinuierlich darzustellen. Durch die zeitliche Auflösung von 25 Bildern pro Sekunden konnten nun verschiedene Füllungsmuster erkannt werden, die Rückschlüsse auf den segmentalen Aufbau der Aderhaut zulassen. Desweiteren wurde es möglich, durch die Definition der 'Aderhautkreislaufzeit' eine Unterscheidung von physiologischen und pathologischen Füllungsverzögerungen der Aderhaut vorzunehmen (Richard, 1988b, 1992).  Eine andere Möglichkeit, Einzelheiten des choroidalen Gefäßnetzes fluoreszenzangiographisch darzustellen, ist es, durch eine künstliche Erhöhung des intraokularen Drucks den raschen Einstrom des Farbstoffes in die Aderhaut zu verhindern. Untersuchungen dieser Art wurden erstmals von Dollery im Jahre 1968 als Tierexperiment durchgeführt. Er legte somit die Grundlage zu Fluoreszenzangiographie bei absinkendem Augeninnendruck mittels Saugnapfokulopression.   Hierauf wurde diese Methodik von Best und Blumenthal auch am Menschen angewandt. Da diese Untersuchungen als Sequenzangiographien und nur an kleinen Kollektiven durchgeführt wurden, ergaben sich rein deskriptive Auswertungen. Eine Klassifikation der Füllungsmuster beziehungsweise eine quantitative Auswertung der Aderhautperfusion wurde nicht versucht (Dollery, 1968, Blumenthal et al., 1970, 1971; Best et al., 1972)
4.2.1. Die Füllungsphasen der FLADOP	Die Fluoreszenzangiographie unter absinkendem Augeninnendruck ermöglicht es, durch die Verzögerung des Farbstoffeintrittes in die Aderhaut die einzelnen choroidalen Gefäßabschnitte sichtbar zu machen. Blumenthal et al. (1970, 1971) zeigen in sequenzangiographischen Studien am Menschen, daß sich durch langsamen Ausgleich eines suprasystolischen intraokularen Drucks zunächst die Zentralarterie öffnet. Die hierauf folgende Fluoreszenz der Aderhaut beschreiben die Autoren als isolierte Flecken im Bereich des hinteren Pols, wobei die Anfärbung der größeren Aderhautgefäße unmittelbar vor der Füllung der Choriokapillaris auftritt. Aufgrund der geringen zeitlichen Auflösung der Sequenzangiographie gelingt es nicht die angiographischen Phäno-mene ausführlicher zu bestimmen.   Unsere Untersuchungen zeigen, daß mit Hilfe der Videofluoreszenzangiographie (Richard, 1984) und der optimierten Anwendung der FLADOP-Technik verschiedene Füllungphasen erfaßt werden können. Diese Phasen werden in jedem Angiogramm wiedergefunden. Wir definieren die folgenden Füllungsphasen :  Phase der retinalen arteriellen Pulsationen Phase der Füllung der großen Aderhautgefäße Phase der lobulären Füllung der Aderhaut Phase der diffusen Aderhautfüllung In der ersten Phase wird die FLADOP durch das pulsatile Voranschreiten des Fluoreszeins in den retinalen Arteriolen bestimmt. Blumenthal und Mitarbeiter (1971) stellen fest, daß die erste Fluoreszenz im Bereich der Aderhaut bei einem um 7 mmHg geringeren Druck erscheint als die Öffnung der Zentralarterie. Die Erklärung dieses Befundes ist jedoch schwierig.    Die Annahme eines unterschiedlichen intraluminaren Drucks in der Zentralarterie und den kurzen hinteren Ziliararterien ist unwahrscheinlich. Erhöht man nämlich den intraokularen Druck auf suprasystolische Werte, wird sich im Bereich proximal der Gefäßkompression (Lamina cribrosa und Sklera) der gleiche intraluminare Druck einstellen, da diese Gefäße alle aus der Arteria ophthalmica gespeist werden. Auch die Gefäßdurchmesser der Zentralarterie und der kurzen hinteren Ziliararterien sind annähernd gleich. Die Kapillaren der Choriokapillaris besitzen einen wesentlich größeren Durchmesser als die Kapillaren der Retina (Duke-Elder, 1961; Ring et al., 1967). Somit müßte sogar bei gleichem Perfusionsdruck die Wandspannung in den choroidalen Kapillaren größer sein. Des weiteren geschieht der Übergang im choroidalen Gefäßnetz von den größeren Arteriolen zu den Kapillaren sehr abrupt (Podesta et al., 1960; Ducournau, 1980). Auch dieser Sachverhalt läßt einen höheren intraluminaren Druck in der Choroidea vermuten.    Blumenthal (1971) kommt deshalb zum Schluß, daß der bestimmende Faktor der unterschiedliche Gefäßtonus in beiden Kapillarnetzen ist. Er gibt zu bedenken, daß angesichts struktureller Unterschiede der Kapillaren ein Gefäßkollaps in der Aderhaut bereits bei niedrigeren intraokularen Drucken auftreten kann.    Wie wir in dieser Arbeit zeigen können, wird die Beobachtung des Farbstoffeintrittes in das choroidale Gefäßnetz sehr stark durch die Absorption der Aderhautfluoreszenz im Bereich des Pigmentepithels beeinflußt. Wie in Kapitel 3.2. beschrieben, ermöglicht die Anwendung moderner digitaler Funduskamerasysteme und die digitale Bildverarbeitung die schwachen Fluoreszenzen der Frühphase der FLADOP als große Aderhautgefäße zu identifizieren, oft bereits bei einem intraokularen Druck, unter welchem die Öffnung der Zentralarterie zu beobachten ist. Möglicherweise führt die Absorption der choroidalen Fluoreszenz durch das Pigmentepithel zu einer scheinbar verzögerten Anfärbung der Aderhautgefäße. Es stellt sich somit die Frage, ob die in anderen Studien festgestellte Differenz zwischen retinalem und choroidalem Perfusions-druck tatsächlich besteht (Blumenthal et al., 1971, Best et al., 1972, Archer et al., 1972; Ulrich und Ulrich, 1985ab). Zur Klärung dieser Frage wird es notwendig sein, Untersuchungen nach dem Prinzip der FLADOP mit dem Farbstoff Indocyanin-Grün durchzuführen.  Im weiteren Verlauf der FLADOP kommt es in der Phase der Füllung der großen Aderhautgefäße zur zentripetalen Ausbreitung des Fluoreszeins in den größeren choroidalen Gefäßen. Hierbei gelingt in einigen Fällen auch die Darstellung des Zinn-Haller'sche Gefäßrings. Daß diese Struktur nicht regelmäßig in Erscheinung tritt, erklärt sich dadurch, daß der Zinn-Haller'sche Gefäßring häufig intra- oder retroskleral liegt (Olver et al., 1990).    Insbesondere beim Vorliegen eines peripapillären Segments (Kap. 3.5.1.) erkennt man zunächst große Arteriolen, welche peripapillär die Sklera penetrieren, um dann strahlenförmig zur Peripherie zu laufen. Eine solche peripapillär gelegene Gefäßgruppe wurde bereits von verschiedenen Autoren beschrieben (Morone et. al., 1976; De Laey, 1978; Ducournau, 1980, 1981; 1982). Ducournau bezeichnet sie als 'paraoptische Gruppe'. Eine zweite Gruppe von Gefäßen, die in einigem Abstand vom Nervus opticus die Sklera submakulär perforieren definiert er als 'distale' Gruppe (Ducournau, 1980).    Die lobuläre Füllungsphase der FLADOP ist gekennzeichnet durch die Anfärbung der einzelnen Aderhautlobuli. Durch die verzögerte Füllung der Lobuli können diese zu Beginn der lobulären Füllungsphase exakt voneinander abgegrenzt werden. Zunächst erkennt man eine zentrale Fluoreszenz, deren Ausdehnung mit Abnahme des intraokularen Drucks zunimmt bis zuletzt nur ein schmaler hypofluoreszenter Randsaum zu erkennen ist. Diese Beobachtungen bestätigen die Auffassung, daß die zuführende Arteriole diese kleinste Choriokapillariseinheit in ihrem Zentrum erreicht, um sich dort in die strahlenförmig verlaufenden Sinusoiden aufzuteilen (Hayreh, 1974b, 1975, 1983; Ernest et al., 1976; Yoneya et al., 1983, Yoneya und Tso, 1987; Richard, 1992).  Der später sichtbare Randsaum entspricht der den Lubulus umgebenden Venole, die das Blut zu den Vortexvenen drainiert.   Im weiteren Verlauf der FLADOP werden die Aderhautsegmente sichtbar. In Anlehnung an Hayreh bezeichnen wir die Grenzen zwischen den Aderhautsegmenten als 'Wasserscheiden' (Hayreh, 1974abc). Die FLADOP erlaubt es, die Hauptwasserscheide als Grenzen zwischen dem Versorgungsgebiet der lateralen und der medialen Hauptziiararterie von Nebenwasserscheiden zu unterschieden. Unsere Untersuchungen zeigen, daß es sich bei den einzelnen Segmenten um isolierte Gefäßabschnitte der Aderhaut handelt. Auch im Falle einer segmentalen Durchblutungsstörung können wir keine kontinuierliche Ausbreitung des Farbstoffes aus einem Nachbarsegment beobachten. Dies weist darauf hin, daß die kurzen hinteren Ziliararterien funktionelle Endarterien sind (Hayreh und Baines, 1972; Stern und Ernest, 1974; Hayreh, 1974abc, 1975).   Hayreh (1975) betont, daß Lobuli, die im Bereich der Wasserscheiden liegen, als sogenannte 'letzte Wiese' am weitesten von der zuführenden Ziliararterie entfernt sind. Sollte es zu einer Herabsetzung der Perfusiondrucks im choroidalen Gefäßnetz kommen, so würden diese Aderhautlobuli als erste unzureichend versorgt werden. In Gebieten, in denen mehrere Wasserscheiden aufeinanderstoßen, besteht vermehrt diese Gefahr. Die systematische Einteilung der segmentalen Aderhautstruktur war somit ein wichtiges Ziel unserer Studie.
4.2.2. Segmentale Struktur der Aderhaut	Das Vorhandensein einer segmentalen Struktur der Choriokapillaris wurde lange Zeit kontrovers diskutiert. Nach Auffassung verschiedener Autoren handelt es sich bei der Choriokapillaris um ein frei kommunizierendes System, das keine segmentale Struktur aufweist (Ashton, 1952; Ring und Fujino, 1967).   Neuere Untersuchungen, die sowohl im Tierexperiment als auch am Menschen durchgeführt wurden, zeigen, daß die Aderhaut aus verschiedenen unabhängigen Versorgungsgebieten zusammengesetzt ist, deren zuführende Ziliararterien als funktionelle Endarterien aufzufassen sind (Hayreh und Baines, 1972; Anderson und Davis, 1974; Hayreh, 1974abcd, 1975; Weiter und Ernest, 1974; De Laey, 1978).  Der segmentale Aufbau der Aderhaut äußert sich im normalen Angiogramm als ungleichmäßiges Füllungsmuster, wobei sich verschiedene abgrenzbare Aderhautbezirke anfärben. Von verschiedenen Autoren wurde der Versuch einer Klassifizierung der angiographisch sichtbaren Füllungsmuster unternommen, jedoch vollzieht sich die Füllung der Choriokapillaris in einer so kurzen Zeitspanne, daß das angewandte Aufnahmeverfahren der Sequenzangiographie nur eingeschränkte Aussagen zuläßt (Shimizu et al., 1974; Turut , 1981; Hayashi und De Laey, 1985).   Die segmentalen Füllungsmuster der Aderhaut lassen sich durch die hohe zeitliche Auflösung der Videoangiographie wesentlich detaillierter analysieren. Richard kann anhand der Zeitlupenauswertung von 80 Angiogrammen fünf verschiedene Füllungstypen charakterisieren (Tab. 12).    Die Daten in Tabelle 12 verdeutlichen, daß selbst mit der Videoangiographie in einem großen Anteil der untersuchten Augen die segmentale Füllung der Aderhaut nicht sichtbar wird. In beinahe der Hälfte der Fälle findet Richard einen diffus-fleckigen Füllungstyp (Typ 1) ohne segmentalen Charakter (Richard und Schorp, 1988; Richard 1992).   Die FLADOP macht es demgegenüber möglich, in einem wesentlich höheren Anteil Aderhautsegmente voneinander abzugrenzen. In dem von uns untersuchten Patientengut können wir nur in 8,1% der Fälle die die nasale und temporale Aderhauthälfte trennende Hauptwasserscheide nicht nachweisen (Kap. 3.3.5).  Wir müssen somit annehmen, daß es sich bei dem diffus-fleckigen Typ nach Richard nicht um einen eigenständigen Füllungstyp handelt, sondern um eine besonders rasche und gleichmäßige Anfärbung der einzelnen Aderhautsegmente, sodaß deren Struktur auch mit der Videoangiographie nicht wiedergegeben werden kann. Erst der prolongierte Einstrom des Fluoreszeins unter der FLADOP-Technik erlaubt die Differenzierung der Aderhautsegmente.   Am häufigsten verläuft die Hauptwasserscheide zwischen Makula und Papille (40,5%). Die Lage der Hauptwasserscheide entspricht den von Richard gefundenen Füllungstypen 2a und 3  (Richard, 1992).   In einem Drittel der Fälle (32,4%) können wir eine Hauptwasserscheide nachweisen, die die Makula durchquert. Dies bestätigt Hayreh's Auffassung, daß die makuläre Aderhaut besonders anfällig für ischämische Geschehen ist, da hier die Wasserscheiden sowohl der kurzen hinteren Ziliararterien als auch der Vortexvenen aufeinandertreffen. Hayreh sieht jedoch in den makulären Wasserscheiden die Grenzen zwischen den Endästen der temporalen Hauptziliararterie, während wir die in dieser Gruppe klassifizierte makuläre Hauptwasserscheide als Randgebiet der temporalen Aderhauthälfte verstehen. Mit der Videofluoreszenzangiographie ohne künstliche intraokulare Druckerhöhung findet Richard in 8,25% der Fälle eine zentral verzögerte Füllung (Richard , 1992).  Es ist denkbar, daß es sich hierbei um eine nur teilweise zur Darstellung kommende makuläre Hauptwasserscheide handelt.    Die gleiche Möglichkeit ergibt sich auch für die von Richard beschriebene peripapillär verzögerte Füllung. Hier könnte eine transpapilläre Hauptwasserscheide vorliegen, die sich nur im Bereich der peripapillären Aderhaut durch eine verspätete Füllung zu erkennen gibt. Das seltene Vorkommen sowohl bei der FLADOP (13,5%) als auch bei der normalen Videoangiographie (6,25%) weist darauf hin (Richard, 1992). Hayreh und Baines (1972a) können durch Ligatur einer der beiden Hauptziliararterien nachweisen, daß auch bei Rhesusaffen die Grenze zwischen den Versorgungsgebieten vertikal durch die Papille verlaufen kann.    In zwei Fällen beobachten wir, daß die Hauptwasserscheide beim Menschen nasal der Papille liegt. Wir schließen daraus, daß hier die peripapilläre Aderhaut zusammen mit den Zinn-Haller'schen Gefäßring über die temporale Hauptziliararterie gespeist wird. Die Variabilität der Grenze der beiden Aderhauthemisphären ist somit beim Menschen wesentlich größer als beim Rhesusaffen. Dies zeigt, daß Ergebnisse aus Tierversuchen nicht ohne weiteres auf den Menschen übertragen werden können. Die Bestimmung der Lage der Hauptwasserscheide mittels FLADOP ist von klinischer Bedeutung, da durch sie das Ausmaß der Ischämie des Sehnervenkopfes im Falle Perfusionsstörung einer der Hauptziliararterien abgeschätzt werden kann (Hayreh, 1980, 1981b).
Tab. 12 videoangiographische Füllungstypen der Aderhaut (Richard, 1992)	Aderhautfüllungstyp  N % 1 diffus-fleckige Füllung 15 46,25 2 2a 2b nasal verzögerte Füllung Grenze zwischen Fovea und Papille Grenze durch die Papille 29 24 5 36,25 30,00 6,25   3 verzögerter vertikaler Streifen  5 6,25   4  peripapillär verzögerte Füllung  5  6,25  5 zentral verzögerte Füllung  5  6,25
4.2.3. Perimakuläre Aderhautfüllung	Die fluoreszenzangiographische Beurteilbarkeit der submakulären Aderhaut wird durch den hohen Pigmentgehalt dieser Region wesentlich erschwert. Von der hier emittierten Aderhautfluoreszenz wird mehr als die Hälfte vom retinalen Pigmentepithel absorbiert (Wald, 1970). Auch unter Anwendung der FLADOP-Technik mit digitaler Bildverarbeitung können wir die vaskulären Strukturen der Aderhaut nicht zu Darstellung bringen. Das Füllungsverhalten der submakulären Aderhaut muß somit aus den angiographischen Beobachtungen der weniger pigmentierten perimakulären Region abgeleitet werden.   Obwohl es die FLADOP ermöglicht, insbesondere die größeren Aderhautgefäße der Sattler'schen und Haller'schen Schicht darzustellen, gelingt es uns aus oben genannten Gründen nicht, eine spezifische Makula-Arterie nachzuweisen, deren Existenz von verschiedenen Autoren angenommen wird (Heimann, 1970, 1974; Weiter und Ernest, 1974; Morone et al., 1976; de Laey, 1978). Als indirekten Hinweis auf eine Makula-Arterie finden wir in 13,5% der Fälle ein Aderhautsegment der Makula. Es ist charakterisiert durch eine zentripetale Ausbreitung des lobulären Füllungsmusters, wobei das Zentrum im Bereich der Makula liegt. Das Aderhautsegment der Makula wird durch eine zirkuläre Wasserscheide von peripheren Segmenten abgegrenzt (Kap. 3.4.2.). Ein derartiges Aderhautsegment wurde bereits von Weiter und Ernest (1974) durch Kunststoffinjektion an menschlichen Autopsieaugen nachgewiesen. De Laey kann angiographisch ein zentrales, sternförmig verzweigendes Gefäß darstellen, das er als Makula-Arterie interpretiert. Er hält jedoch das Vorkommen eines solchen Gefäßes für eher selten. Andere Autoren stellen die Existenz einer Makula-Arterie überhaupt in Frage (Ring und Fujino, 1967; Hayreh, 1974; Ducournau, 1980).   Hayreh (1974a, 1975) sieht hingegen die Makula durch das Zusammentreffen der Wasserscheiden sowohl der Ziliararterien als auch der Vortexvenen charakterisiert. Die Makula liegt demnach nicht im Zentrum eines Aderhautsegments, sondern im Randgebiet mehrerer Segmente. Die submakuläre Aderhaut ist als 'letzte Wiese' des arteriellen Schenkels besonders anfällig für eine ischämische Schädigung.  Unsere Beobachtungen unterstreichen diese Auffassung. Wir finden in der Hälfte der von uns untersuchten Augen die Makula im Gebiet zumindest einer Wasserscheide. Bei einer solchen transmakulären Wasserscheide handelt es sich in 2/3 der Fälle um die Wasserscheide, die die Versorgungsgebiete der nasalen und temporalen Hauptziliararterie trennt. In 1/3 der Fälle liegt jedoch die Hauptwasserscheide nasal der Makula, und die transmakulären Wasserscheiden stellen die Grenze zwischen kleineren Segmenten der temporalen Aderhauthemisphäre dar (Nebenwasserscheiden). Dieses zuletzt beschriebene Verteilungsmuster entspricht der segmentalen Gliederung der Aderhaut nach Hayreh (1981a).   Die verzögerte Anfärbung der Wasserscheiden während der Drucksenkungsphase der FLADOP weist auf den relativ geringen Perfusionsdruck in diesem Gebiet hin. Dies steht im Widerspruch zu den Ergebnis-sen von Ring und Fujino (1967) und Gass (1967), die in der sub-makulären Aderhaut einen höheren arteriellen Druck als in der peri-pheren Choriokapillaris finden.    Als zweithäufigster Füllungstyp ist die Makula Teil eines paramakulären Segments: Das Zentrum des Segments liegt neben der Makularegion, die begrenzende Wasserscheide des Segments kommt jenseits der Makula zur Darstellung. Eine mögliche Erklärung für dieses Füllungsmuster, das wir in 27,0% der Augen nachweisen können, wäre eine Versorgung des paramakulären Segments aus rückläufigen Arteriolen der Aderhaut. Weiter und Ernest (1974) stellen fest, daß in einem Drittel der Fälle rekurrente Äste der langen hinteren Ziliararterien beteiligt sind. Auch Saracco und Mitarbeiter (1984) bestätigen, daß neben einer Makula-Arterie und inter-papillo-makulären hinteren Ziliararterien rückläufige Äste der temporalen langen hinteren Ziliararterien die submakuläre Choriokapillaris versorgen.   Zusammenfassend können wir festhalten, daß die choroidale Versorgung der Makula sehr variabel ist. Jedoch bestätigt sich die Auffassung von Hayreh, daß die Makularegion meist durch das Zusammentreffen zahlreicher Wasserscheiden charakterisiert ist. Der direkte Nachweis einer Makula-Arterie ist durch den hohen Pigmentgehalt der Makula nicht möglich, andererseits deutet die Darstellung eines Makulasegments auf eine solche Arterie hin. Ihr Vorkommen ist eher selten. Die Versorgung der Makula durch ein paramakuläres Segment geschieht wahrscheinlich über rekurrente Arteriolen.
4.2.4. Peripapilläre Aderhautfüllung	Im Gegensatz zur Makularegion liegt die Papille nur in ungefähr einem Drittel der untersuchten Augen im Bereich einer Wasserscheide (transpapilläre Wasserscheide). Dabei handelt es sich in der Hälfte der Fälle um eine Hauptwasserscheide zwischen der nasalen und temporalen Aderhauthemisphäre. Richard beschreibt in 6,25% einen nasal verzögerten Füllungstyp, dessen Grenzlinie senkrecht durch die Papille verläuft (Füllungstyp 2b; Richard und Schorp, 1988; Richard 1992). Ebenso läßt sich im Tierversuch demonstrieren, daß die Grenze zwischen zwischen nasaler und temporaler Aderhauthemisphäre durch die Papille verlaufen kann (Hayreh und Baines, 1972a).   Am häufigsten (51,3%) läßt sich ein peripapilläres Aderhautsegment nachweisen. Charakteristisch ist die frühe Darstellung großer Aderhautgefäße, die ihren Skleradurchtritt unmittelbar am Papillenrand haben. Bei weiter absinkendem Augeninnendruck läßt sich ihr radiärer Verlauf zur Makula und zur Peripherie verfolgen. Sie besitzen meist einen großen Durchmesser und zeigen mehrere dichotome oder asymme–trische Verzweigungen. Die temporale Ausdehnung des peripapillären Segments wird durch eine senkrechte, meist zwischen Makula und Papille hindurchziehende Wasserscheide bestimmt, deren Verlauf die Form des peripapillären Segments bestimmt. Wir unterscheiden zwischen papillokonvexer und papillokonkaver Wasserscheide. Ist ein peripapilläres Aderhautsegment vorhanden, so füllt es sich meist als erstes Segment während der Drucksenkungsphase der FLADOP.    Des weiteren finden wir in 13,5% der Fälle eine peripapillär verzögerte Füllung der Aderhaut, wobei keine Wasserscheide die peripapilläre Region durchzieht. In Videoangiogrammen bei unbeeinflußtem intraokularem Druck findet Richard diesen Füllungstyp in 6,25% der untersuchten Augen. Ebenso wird ein solcher Füllungtyp von anderen Autoren in unterschiedlicher Häufigkeit beschrieben (Evans et al., 1973; De Laey, 1978).   Unsere Ergebnisse zeigen, daß die peripapilläre Region in sehr unterschiedlicher Beziehung zur segmentalen Gliederung der Aderhaut stehen kann.   Das Füllungsverhalten der peripapillären Aderhaut kann Hinweise auf die Versorgung des Sehnervs geben. Die paraoptische Gruppe der kurzen hinteren Ziliararterien gibt einerseits Äste ab, die die Papille versorgen, andererseits zentrifugale Äste, die in die peripapilläre Aderhaut münden (Ducournau, 1980).  Der Zinn-Haller'sche Gefäßring, der intra- oder retroskleral angelegt sein kann, versorgt den Nervus Opticus im Bereich der Lamina cribrosa und retrolaminar. Von hieraus bestehen zahlreiche arterielle Anastomosen mit größeren peripapillären Aderhautgefäßen. Die Choriokapillaris selbst hat keine direkte Verbindung zum Gefäßnetz des Sehnerven, wird jedoch auch über die paraoptischen Ziliararterien und den Zinn-Haller'sche Gefäßring versorgt (Hayreh, 1974; Risco et al., 1981; Olver et al., 1990).  Angesichts der engen Beziehung der Vaskularisation des Sehnervs und der peripapillären Aderhaut stellt sich die Frage, in wieweit die von uns gefundenen Füllungsmuster Rückschlüsse auf die Versorgung des retrolaminaren Anteils des Nervus opticus zulassen. Die beiden häufigsten peripapillären Füllungstypen - peripapilläres Segment und transpapilläre Wasserscheide - weisen auf sehr unterschiedliche Perfusionsdrucke in diesem Gebiet hin.   Ob zum Beispiel ein geringer peripapillärer Perfusionsdruck - im Sinne einer transpapillären Wasserscheide - ein prädisponierender Faktor zur Entstehung eines ischämischen oder glaukomatösen Optikus-Schadens beiträgt, oder umgekehrt das Vorliegen eines peripapillären Segments eine erhöhte Drucktoleranz des Sehnerven bei okulärer Hypertension zur Folge hat, müssen weitere Untersuchungen mit der FLADOP-Technik an entsprechenden Patientenkollektiven klären.
4.3. Quantifizierung der choroidalen Perfusion	Zur Quantifizierung der retinalen und choroidalen Hämodynamik bediente man sich unterschiedlichster Techniken. Viele davon sind jedoch nur im Tierexperiment einzusetzen. Hierzu gehören unter anderem die Injektion radioaktiv markierter Mikrosphären (O'Day et al., 1971; Alm und Bill, 1973; Geijer und Bill, 1979) oder inerter Gase (Friedmann et al., 1964) sowie die Ligatur oder Kanülierung von Ziliargefäßen (Hayreh und Baines, 1972; Bill, 1962; Best , 1973). Auch die Bestimmung der okulären Perfusion am Menschen mittels radioaktiver Substanzen (Fluoreszenz-Perfusions-Szintigraphie, Nasemann, 1992) kann nicht als Routineverfahren betrachtet werden. Dagegen sind die Laser-Doppler-Velocimetrie (Riva et al., 1985) und die farbkodierte Duplexsonographie (Erickson et al., 1989; Lieb et al., 1990) nicht invasiv und ihr klinischer Routineeinsatz unbedenklich. Letztgenannte Methode ermöglicht erstmals die Bestimmung der Flußgeschwindigkeiten in den retrobulbären Gefäßen und erlaubt eine Differenzierung zwischen dem retinalen und ziliaren Endstromgebiet. Die Strömungsge-schwindigkeit im Bereich der Aderhaut selbst kann jedoch nicht erfaßt werden. Die Okulo-Oszillo-Dynamographie bestimmt den globalen retinalen und ziliaren Perfusionsdruck aus den pulsatilen Augendruck-schwankungen bei regulierter Erhöhung des Augeninnendrucks (Ulrich und Ulrich, 1985ab).   Die genannten Verfahren haben alle ihren Beitrag zur Erforschung der okulären Durchblutung erbracht, zur differenzierten Analyse der Perfusionsverhältnisse in der Aderhaut selbst ist ihre Sensitivität gleichwohl zu gering. Fluoreszenzangiographische Methoden sind zur Zeit die aussagekräftigsten Verfahren, um Perfusionsstörungen der Aderhaut dar-zustellen, insbesondere diese zu lokalisieren und ihre Ausdehnung zu bestimmen (Archer et al. 1970; Blumenthal et al., 1970; Hayreh und Baines, 1972ab; Hayreh, 1974; 1990; De Laey, 1978; Richard und Schorp, 1988; Richard, 1992).  Wie bereits in Kapitel 4.2. erläutert, erschwert die besondere Anatomie des ziliaren Gefäßnetzes die quantitative Erfassung der Perfusionsverhältnisse im Bereich der Aderhaut. Mit der kontinuierlichen Aufzeichnung des Farbstoffeinstroms durch die Videofluoreszenzangiographie ist neben der Untersuchung einzelner Füllungsmuster (s.o.) auch eine quantitative Aussage zum Füllungsverhalten der Choriokapillaris möglich. Richard und Schorp (1988) unterteilen den angiographisch sichtbaren Fundusausschnitt in 8 Sektoren und bestimmen jeweils die „Aderhautkreislaufzeit". Dieser Parameter ist definiert als die Zeitdifferenz zwischen dem Beginn der frühesten Aderhautfüllung und dem Beginn der Aderhautfüllung im gesamten Sektor. An einem großen Kontrollkollektiv erstellen die Autoren Mittelwerte und Standard-abweichungen für die einzelnen Sektoren und geben somit Kriterien zur Unterscheidung zwischen physiologischen und pathologischen Füllungs-verzögerungen der Aderhaut. Die Fluoreszenzangiographie, insbesondere die Videofluoreszenzangiographie, gibt somit Auskunft über den zeitlichen Ablauf und die Topographie der Aderhautfüllung.
4.3.1. Perfusionsdruckspanne der Aderhaut	In Anlehnung an die Aderhautkreislaufzeit nach Richard haben wir die Perfusionsdruckspanne der Aderhaut definiert. Sie berechnet sich aus der Differenz zwischen dem intraokularen Druck, bei dem sich die ersten Aderhautlobuli darstellen, und dem intraokularen Druck, bei welchem alle Aderhautlobuli gefüllt sind. Die Perfusionsdruckspanne der Aderhaut gibt somit die Druckdifferenz an, in der sich die lobuläre Füllungsphase vollzieht. In Anbetracht der heterogenen Füllungsmuster, die wir mit Hilfe der FLADOP-Technik finden konnten, scheint es uns nicht sinnvoll, den Fundus zuvor in bestimmte Sektoren zu gliedern und für jeden Sektor die Perfusionsdruckspanne zu ermitteln.    In der vorliegenden Arbeit gelangten insgesamt 37 Angiogramme zur Auswertung. Untersucht man die intraokularen Druckwerte, die zu Beginn bzw. während dem Abschluß der lobulären Füllungsphase vorliegen, in Abhängigkeit von systolischen und diastolischen Blutdruck, so wird der direkte Einfluß des systemischen Blutdrucks auf diese Parameter deutlich. Die Aderhautperfusionsdruckspanne, die aus der Differenz dieser Werte errechnet wird, zeigt demgegenüber keine Abhängigkeit vom systemischen Blutdruck. Obwohl der Einfluß des intraokularen Drucks auf die choroidalen Hämodynamik bereits wiederholt untersucht wurde (Archer et. al., 1972, 1974; Blumenthal et al., 1970, 1971; Best und Toyofuku, 1972), ist eine vergleichende Bewertung unserer Ergebnisse nicht möglich, da bisher keine entsprechenden Meßwerte erhoben wurde.
4.3.2. Aderhautdurchblutungsstörungen	Auffallend ist, daß innerhalb des untersuchten Kollektivs recht unterschiedliche Perfusionsdruckspanne der Aderhaut gemessen werden. Die Werte liegen im Gesamtkollektiv zwischen 14 und 51 mmHg.   Die Analyse der Perfusionsdruckspanne in Abhängigkeit von der ophthalmologischen Diagnose erklärt dies. Hierzu wurden die untersuchten Augen nach ihren Hauptdiagnosen zusammengefaßt. Bei augengesunden Probanden finden wir mit 24,0 mmHg die kleinste mittlere Perfusionsdruckspanne, bei primärem Offenwinkelglaukom und Retinopathia centralis serosa ist sie gering erhöht (26,5 und 26,8 mmHg) und liegt bei diabetischer Retinopathie und Uveitis posterior bei 36,0 bzw. 36,7 mmHg. Für die ischämische Optikus-Atrophie und definierte Aderhaut-Perfusionsstörungen (sekundäre Aderhaut-Perfusionsstörung bei Morbus Eales und primäre Aderhaut-Perfusionsstörung) erreicht die mittlere Perfusionsdruckspanne fast den zweifachen Wert verglichen mit der Gruppe der Augengesunden (44,0 mmHg bzw. 46,5 mmHg).    Die Darstellung der lobulären Aderhautfüllung als dreidimensionales Aderhautprofil gibt Aufschluß über die Art der choroidalen Perfusionsstörung (Kap. 2.2.3.5.).  So erkennt man am Beispiel der diabetischen Retinopathie eine Füllungsverzögerung im Bereich der transmakulären Wasserscheiden (Kap. 3.7.2.). Während beim Augengesunden das Aderhautprofil entsprechend der niedrigen Perfusionsdruckspanne sehr flach ist, bilden sich im Aderhautprofil des hier vorgestellten Falls tiefe Täler, die den verzögerten Eintritt des Fluoreszeins in die Lobuli der Wasserscheiden wiedergeben. Die bestehende diabetische Makulopathie mit beginnendem zystoiden Makulaödem sehen wir als Folge dieser zentralen Durchblutungsstörung.   Auch Hayreh betont in seinen Arbeiten, daß die Makularegion als Zentrum arterieller und venöser Wasserscheiden besonders vulnerabel für ischämische Schädigungen sei. Durch Reduktion des choroidalen Perfusionsdrucks bei generalisierten Gefäßalterationen, wie sie z. B. bei Arteriosklerose auftreten, werden zunächst diese Gebiete als 'letzte Wiesen' unzureichend versorgt. Auch Hayreh konnte im Tierexperiment durch Reduktion des Perfusionsdrucks die von uns beobachtete Füllungsverzögerung der Wasserscheiden in der Makularegion nachweisen. Des weiteren sieht Hayreh einen Zusammenhang zwischen seniler Makulopathie und verzögerter Füllung der transmakulären Wasserscheiden (Hayreh, 1974a, 1975, 1981, 1983a).    Ebenso wie die Arteriosklerose ist die diabetische Makro- und Mikroangiopathie ein generalisierter Prozess, der auch die größeren Aderhautgefäße und die Choriokapillaris erfaßt. Neben Verdickung der Basalmembran der Sinusoiden und gehäuftem Auftreten von choroidalen Mikroaneurysmen kommt es zu Gefäßobliterationen im Rahmen einer diabetischen Choriopathie (Yanoff, 1969; Sacarro et al., 1982, 1984; Morone et al., 1984). Wie in Kap. 3.7.2. dargestellt, können diese Veränderungen zu einer Zunahme der Perfusionsdruckspanne durch die verzögerte Füllung der Wasserscheiden während der Drucksenkungs-phase der FLADOP führen.    Die FLADOP ermöglicht es somit, die Wasserscheiden als potentielle choroidale Ischämiezonen zu lokalisieren. Dies erscheint uns von besonderer Bedeutung, da neue Strategien der gezielten Laserkoagulation bei diabetischer Retinopathie entwickelt und verifiziert werden können. Verschiedene Arbeiten weisen darauf hin, daß als Produktionsort des vasoproliferativen Faktors, der zur Entstehung der proliferativen diabetischen Retinopathie beiträgt, auch die Aderhaut in Frage kommen kann (Federmann, 1980; Bonnet, 1984; Prost, 1989).  Morone und Mitarbeiter (1984) fordern deshalb, die panretinalen Laserkoagulation auch entsprechend der Lokalisation der choroidalen Ischämiezonen durchzuführen. Weitere fluoreszenzangiographische Untersuchungen nach der Methode der FLADOP können vielleicht Auskunft darüber geben, wie das Bild der diabetischen Retinopathie durch die Lage und Größe dieser Ischämiezonen beeinflußt wird und welchen Erfolg die selektive Laserkoagulation dieser Gebiete auf den Verlauf der diabetischen Retinopathie hat.    In einem weiteren Fall (Kap 3.7.3.) können wir eine Perfusionsstörung der medialen Hauptziliararterie nachweisen. Charakteristisch ist hierbei, daß die lobuläre Füllungsphase im Bereich der gesamten temporalen Aderhauthemisphäre bereits abgeschlossen ist, während in der nasalen Hemisphäre selbst die großen Aderhautgefäße noch nicht zur Darstellung kommen. An der Grenze zwischen beiden Versorgungsgebieten liegen vollständig angefärbte und nicht angefärbte Aderhautlobuli unmittelbar nebeneinander. Eine Ausbreitung des Fluoreszeins in die benachbarten Lobuli findet nicht statt.   Dieses Phänomen spricht dafür, daß die Hauptziliararterien zwei voneinander unabhängige Endstromgebiete bilden (Hayreh und Baines, 1974a), wobei die Grenzlinie bei unserem Patienten senkrecht durch die Papille verläuft. Auch bestätigt sich, daß die Aderhautlobuli als kleinste Choriokapillariseinheiten als funktionell isolierte Endstromgebiete aufzufassen sind (Hayreh, 1974cd; Torczinski und Tso, 1976), obwohl sich die Choriokapillaris in histologischen und mikro-anatomischen Studien als kontinuierliches Netzwerk darstellen läßt (Ashton, 1952; Ring und Fujino, 1967; Risco et al., 1981; Olver et al., 1990). Daneben wird in der Literatur über arterielle Anastomosen im Bereich der Sattler'schen und Haller'schen Schicht berichtet (Ashton, 1952; Shimizu und Ujiie, 1981; Olver et al., 1990). Aus diesen Studien geht jedoch nicht hervor, ob diese Anastomosen innerhalb des Versorgungsgebiets einer Hauptziliararterie angelegt sind oder auch als Verbindung zwischen den beiden Aderhauthemisphären vorkommen können. Ungeachtet dessen bestätigt diese mittels FLADOP dargestellte segmentale Aderhautperfusionsstörung die Ergebnisse anderer fluoreszenzangiographischer Studien, daß in allen 'Etagen' des ziliaren und choroidalen Gefäßnetzes eine strenge segmentale Gliederung vorliegt (Dollery et al., 1968; Hyvarinen et al., 1969; Archer et. al., 1970; Anderson und Davis, 1974; Weiter und Ernest, 1974; Ernest et al., 1976; Richard und Schorp, 1988; Richard, 1992).   Obwohl in dem geschilderten Fall die Aderhaut-Perfusionsdruckspanne hochsignifikant vergrößert ist, läßt sich kein pathologischer Netzhautbefund erheben. Dies und die nur passageren Ausfälle im temporalen Gesichtsfeld des betroffenen Auges sprechen gegen einen vollständigen Verschluß der nasalen Hauptziliararterie. Die Ligatur einer Hauptziliararterie im Tierexperiment führt zu einem sichtbaren Ödem der äußeren Netzhautschichten nach 18 bis 48 Stunden. Nach zwei Wochen wird das Ödem resorbiert und es verbleibt eine segmentale Dissoziation des Pigmentepithels (Hayreh und Baines, 1972). Gleichartige Veränderungen werden von Amalric als 'Syndrome triangulaire' beschrieben, die nach Verschluß einzelner großer Aderhautgefäße auftreten können (Amalric et al., 1969; Amalric, 1982).   Ob ein ophthalmoskopisch faßbarer Befund nach einer choroidalen Perfusionstörung auftritt, hängt vom Ausmaß der Ischämie ab. Jedoch kann auch eine länger andauernde choroidale Zirkulationsstörung ohne sichtbare Schädigung der äußeren Netzhautschichten oder des Pigmentepithels verlaufen (Gaudric, 1981; De Laey, 1983; Raymond et al., 1980). Eine nicht vollständige Unterbrechung des choroidalen Kreislaufs kann somit zu rein funktionellen Störungen der Neuroretina führen. Im vorgestellten Fall sind dies passagere Gesichtfeldausfälle, die mit der Lokalisation des betroffenen Aderhautbezirks übereinstimmen.   Durch die detaillierte Auswertung der FLADOP kann einerseits die räumliche Ausdehnung einer Aderhautperfusionsstörung (Aderhautprofil), andererseits das Ausmaß der Perfusionsdruckverminderung im Vergleich zu den noch regulär perfundierten Aderhautbezirken (Aderhaut-perfusionsdruckspanne) quantitativ dargestellt werden.    In wieweit diese Analyse der choroidalen Perfusion zur Klärung der Pathogenese verschiedener Erkrankungen des hinteren Augenabschnitts beiträgt, ist noch offen. Weitere Untersuchungen, die an entsprechend großen Patientenkollektiven durchzuführen sind, müssen dies zeigen. Besonderes Augenmerk gilt dabei okulären Erkrankungen, bei denen bereits seit längerem eine ischämische Genese angenommen wird bzw. bekannt ist, wie zum Beispiel Normaldruckglaukom, senile Makulopathie, okuläres Ischämiesyndrom oder vordere ischämische Optikus-Neuropathie. Die Spezifität und Sensitivität der Methode muß durch Überprüfung der Normalwerte der Aderhautperfusionsdruckspan-ne an weiteren augengesunden Probanden verifiziert werden.
5.  Zusammenfassung	.
.	Im Gegensatz zu den retinalen Gefäßen entzieht sich das choroidale Gefäßnetz weitgehend der fluoreszenzangiographischen Darstellung. Das Pigmentepithel wirkt wie ein Filter und absorbiert einen großen Teil der emittierten Fluoreszenz der Aderhautgefäße. Auch die gleichzeitige Fluoreszenz der retinalen Gefäße erschwert eine Interpretation der darunter liegenden choroidalen Strukturen. In erster Linie verhindert aber der rasche Übertritt des Fluoreszeins in die Choriokapillaris eine Darstellung der größeren Aderhautgefäße.   Im Jahre 1968 zeigte Dollery im Tierexperiment, daß die Fluoreszenzangiographie bei künstlich erhöhtem Augeninnendruck eine verbesserte Darstellung der Aderhautgefäße ermöglicht. Der intraokulare Druckzuwachs wurde durch die Saugnapfokulopression nach Kukán (1936) bewerkstelligt. Kurz darauf wurden auch am menschlichen Auge vergleichbare sequenzangiographische Untersuchungen durchgeführt (Blumenthal et al., 1970; Best et al., 1972). Auf diesen Vorarbeiten aufbauend entschlossen wir uns, Videoangiographien bei künstlich erhöhtem intraokularem Druck durchzuführen. In dieser Arbeit wird ein eigenes Gerät zur Saugnapfokulopression vorgestellt, welches den speziellen Erfordernissen zur fluoreszenzangiographischen Darstellung der Aderhautgefäße Rechnung trägt.   Zur Fluoreszenzangiographie unter abnehmendem Augeninnendruck (Fluorescence Angiography Under Decreasing Ocular Pressure, FLADOP) wird nach Injektion des Natrium-Fluoreszeins ein suprasystolischer intraokularer Druck mittels Saugnapfokulopression erzeugt. Sobald das Fluoreszein das retrolaminäre Gewebe erreicht (Fluoreszens-zunahme der Papille), wird der künstlich erhöhte intraokulare Druck langsam wieder ausgeglichen.    In der üblichen Fluoreszenzangiographie verdeckt die frühe extravasale Ansammlung des Fluoreszeins in der Choriokapillaris alle Gefäßstrukturen der Aderhaut. Diese Phase ist bei der normalen Angiographie ca. 1-2 Sekunden nach Auftreten der ersten Aderhautfluoreszenz erreicht, sie läßt sich aber bei der FLADOP durch die langsame Drucksenkung um den Faktor 10 verzögern. Hierin liegt der besondere Wert der FLADOP für die Darstellung der Aderhaut. Zuerst füllen sich die retinalen Arteriolen und die großen Gefäße der Aderhaut. Im Verlauf der lobulären Füllungsphase färben sich die individuellen Aderhautlobuli der Choriokapillaris an. Nach weiterem Druckausgleich konfluieren die Aderhautlobuli, und es kommt zur bekannten Hintergrundfluoreszenz der Aderhaut. Die Spätphase der FLADOP unterscheidet sich nicht mehr von der Spätphase der normalen Fluoreszenzangiographie.   Die FLADOP unterscheidet sich von der gewöhnlichen Fluoreszenzangiographie in folgenden Punkten:  Durch den prolongierten Einstrom des Fluoreszeins in die großen Aderhautgefäße können diese bezüglich ihrer skleralen Durchtrittsstelle und ihrem Verlauf beurteilt werden. Auch eine Darstellung des Zinn-Haller'sche Gefäßrings ist möglich. Durch den verzögerten Übertritt des Fluoreszeins in die Choriokapillaris werden die einzelnen Aderhautlobuli sichtbar. Die verschiedenen Aderhautsegmente können in ihrer Lage, Form und Ausdehnung erfaßt werden, wobei die Grenzen der Aderhautsegmente als spät füllende Wasserscheiden erkannt werden. Eine Unterscheidung zwischen einer Hauptwasserscheide, die die Versorgungsgebiete der medialen und der lateralen Hauptziliararterie voneinander abgrenzt, und Nebenwasserscheiden innerhalb der Aderhauthemisphären ist möglich. Anhand der Lage der Wasserscheide bzw. der Aderhautsegmente kann jedes Angiogramm einem bestimmten peripapillären und perimakulären Füllungstyp zugeordnet werden. Eine Klassifikation der peripapillären und perimakulären Füllungstypen wird in dieser Arbeit vorgestellt. Es lassen sich verschiedene choroidale Füllungsphasen definieren, die konstant in jeder FLADOP wiederzufinden sind. Die Auswertung druckabhängiger Parameter, die die lobuläre Füllungsphase der Choriokapillaris erfassen (Aderhautperfusionsdruckspanne), ermöglicht eine Quantifizierung physiologischer und pathologischer Perfusionsverzögerungen unter der FLADOP. Die dreidimensionale Wiedergabe der lobulären Füllung als Aderhautprofil veranschaulicht und charakterisiert Aderhautdurchblu-tungsstörungen verschiedener Art. Die FLADOP ermöglicht die Quantifizierung und Differenzierung von Aderhautdurchblutungsstörungen im Bereich der Hauptziliararterien, den Arteriolen der Sattler'schen und Haller'schen Schicht und der Choriokapillaris aufgrund typischer Füllungsverzögerungen in der lobulären Füllungsphase. Zur fluoreszenzangiographischen Bildgewinnung kommt in dieser Arbeit neben der Videofluoreszenzangiographie-Einheit nach Richard (1984) ein neues digitales Funduskamerasystem zum Einsatz. Die hier ange-botene digitale Bildverarbeitung erlaubt uns weiterführende Analysen der choroidalen Vaskularisation. Insbesondere Funktionen wie 'Pseudocolor', 'Region of Interest' und 'Contrast Enhancement' können die angiographischen Befunde der FLADOP eindrucksvoll darstellen und gegeneinander abgrenzen. Hierdurch ist es möglich, selbst ohne die Anwendung von Indocyanin-Grün, individuelle Aderhautgefäße detailliert darzustellen. So können die Vorteile des Fluoreszeins gegenüber dem Indocyanin-Grün genutzt werden. Dies betrifft insbesondere die 20 mal stärkere Fluoreszenz des Natrium-Fluoreszeins.    Welchen diagnostischen Wert die FLADOP gegenüber den üblichen fluoreszenzangiographischen Verfahren einnehmen kann, müssen weitere systematische Untersuchungen zeigen. Die Spezifität und Sensitivität der Methode muß durch Überprüfung der Normalwerte der Aderhautperfusionsdruckspanne an weiteren augengesunden Probanden verifiziert werden. In jedem Falle wird deutlich, daß die Entwicklung in den fluoreszenzangiographischen Bildgewinnungsverfahren nicht abgeschlossen ist. In wieweit die Analyse der choroidalen Perfusion mittels FLADOP zur Klärung der Pathogenese verschiedener Erkrankungen des hinteren Augenabschnitts beiträgt, ist noch offen. Weitere Unter-suchungen, die an entsprechend großen Patientenkollektiven durchzu-führen sind, müssen dies zeigen.
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7.  Anhang	.
Programm zur Registrierung des Druckverlaufs	{  FLADOP-Druckverlauf  *  TurboPascal 5.0  *  Autor: Rainer Fontana  }   {  °°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°°  }  uses crt,dos;    var  A,B,C,D,AA1,BB1,CC1,DD1,AA2,BB2,CC2,DD2 : real    ;                        A1,B1,C1,D1,A2,B2,C2,D2 : word    ;                                 x,y,int,IODmax : integer ;                                   Save,NochMal : char    ;                                      DateiName : string  ;                                          Datei : text    ;   const Leiste0 : string = '_____________________________________';          Leiste  : string = '                                     ';         Leiste1 : string = '_____________________________________';   BEGIN  NochMal:='0'; C:=0; Save:='n';    textattr:=119; clrscr;   textattr:=079; write('________________________________________________                         ________________________________');   textattr:=078; ClrEol;   gotoxy(10,02); writeln('-  FLADOP  -   Registrierung des Druckverlaufes  -');   textattr:=071; gotoxy(66,02); writeln('¢ Fontana ¢');   textattr:=072; write('________________________________________________                         ________________________________');   textattr:=127; gotoxy(04,05); write('_'); gotoxy(04,06); write('_');                 gotoxy(04,07); write('_');   textattr:=063; gotoxy(05,05); write(Leiste0); textattr:=120; write('|');   textattr:=048; gotoxy(05,06); write('     Bitte IODmax eingeben :         ');    textattr:=120; write('|');   textattr:=056; gotoxy(05,07); write(Leiste1); textattr:=120; write('|');   textattr:=127; gotoxy(04,09); write('_'); gotoxy(04,10); write('_');                  gotoxy(04,11); write('_');   textattr:=063; gotoxy(05,09); write(Leiste0); textattr:=120; write('|');   textattr:=048; gotoxy(05,10); write('  Bitte Intervall eingeben :         ');    textattr:=120; write('|');   textattr:=056; gotoxy(05,11); write(Leiste1); textattr:=120; write('|');   textattr:=127; gotoxy(04,13); write('_'); gotoxy(04,14); write('_');                  gotoxy(04,15); write('_');   textattr:=063; gotoxy(05,13); write(Leiste0); textattr:=120; write('|');   textattr:=048; gotoxy(05,14); write('    Datei abspeichern ? 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Mein erster Dank gilt meinem Lehrer Herrn Prof. Dr. F. Grehn für seine stetige Bereitschaft, mich an seinen Erfahrungen und an seinem reichen Wissen teilhaben zu lassen.   Sehr herzlich danken möchte ich Herrn Prof. Dr. G. Richard für die Vergabe des Themas und die Betreuung der Arbeit. Die großzügige finanzielle Unterstützung, die mir den Besuch einer für diese Arbeit wichtigen Fortbildungsveranstaltung ermöglichte, werde ich nicht vergessen.      Mein besonderer Dank gilt dem Photographen der Universitäts-Augenklinik Mainz, Herrn A. Welsch, durch dessen Professionalität die hochwertigen Abbildungen in dieser Arbeit zustande kamen.     Ferner habe ich Frau B. Föhr für die Entwicklung der photographischen Arbeiten zu danken.